○鰺ヶ沢町指定地域密着型サービス事業者等監査要綱
平成18年10月11日
訓令第42号
第1 目的
この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第78条の7、第115条の17及び第115条の27の規定に基づき、指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者(以下「事業者」という。)に対して行う監査について基本的事項を定め、もって介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
第2 監査の方針
監査は、事業者の介護給付等サービスの内容について、第5に規定する措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ること主眼とする。
第3 監査対象事業者の選定基準
監査は、以下に示す情報において、指定基準違反等の事実関係を確認する必要があると認められる場合に行うものとする。
1 要確認情報
(1) 通報・苦情・相談等に基づく情報
(2) 国民健康保険団体連合会・保険者からの情報提供
(3) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者
(4) 事故報告等、町に対し事業者から報告若しくは届出された情報
2 実地指導において確認した情報
鰺ヶ沢町指定地域密着型サービス事業者等指導要綱(平成18年訓令32号。以下「指導要綱」という。)第6第2項に該当するとき。
第4 監査方法等
監査の方法等は、次に掲げるとおりとする。
1 事前調査
監査担当者は、原則として監査を実施する前に介護報酬の請求に関する書類による書面審査を行うとともに、必要と認められるときは、サービスの提供を受けた利用者(以下「利用者」という。)に対する調査を行うものとする。
2 監査実地通知
監査対象となる事業者等を決定したときは、あらかじめ監査の根拠規定、日時、場所、監査担当者、出席すべき者、準備すべき書類等を文書により当該事業者等に通知するものとする。
3 監査方法
(1) 当該事業者の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者のほか、必要に応じて担当者及び関係者に対し、事実関係及び関係書類の説明を求める方法により行うものとする。
第5 監査後の措置
1 町長は、監査終了後、監査調書を作成し、必要に応じて法第78条の9、第115条の18又は第115条の28に基づく勧告又は命令等の措置を講ずるものとする。
2 町長は、前項の規定による勧告を行った場合において、当該事業者が定められた期限内に勧告の内容に従わなかったときは、法第78条の9第2項、第115条の18第2項及び第115条の28第2項の規定に基づき、その旨を公表するものとする。
3 町長は、当該事業者が第1項の規定による命令に従わないときは、法第78条の10、第115条の19又は115条の29に基づく指定の取消し又は効力の停止(以下「取消処分」という。)の措置を講ずるものとする。
4 町長は、第1項の規定による命令又は前項の規定による取消処分等の措置を講じようとするときは、当該命令又は取消処分等の予定者に対し、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。
5 町長は、命令又は取消処分等の措置を行ったときは、当該事業者に対し、措置の種類、根拠規定、その原因となった事実、審査請求に関する事項等について、文書により通知を行うものとする。
第6 返還金等の取扱い
1 町長は、監査の結果、サービス内容等に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じるときは、国保連に通知し、当該事業者に支払うべき介護報酬からこれを控除するよう措置する。
2 前項の措置により難いときは、町長は、返還金相当額を当該事業者から直接徴収するものとする。
3 町長は、返還の対象となった介護報酬に係る被保険者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、当該事業者に対して当該自己負担額を被保険者等に返還するよう指導するものとする。
4 監査の結果、サービス内容等に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。
第7 その他
この要綱に定めるもののほか、必要な事項は別に定める。
附則
この要綱は、公布の日から施行し、平成18年4月1日から適用する。
附則(平成24年訓令第32号)
この要綱は、公布の日から施行し、平成24年4月1日から適用する。
附則(平成28年訓令第12号)
この訓令は、平成28年4月1日から施行する。