申請書類等ダウンロード
更新日：2022年5月10日
介護保険サービスに関すること（要介護認定関係）
介護保険のサービスを利用するために新規に認定を受けるときや、既に認定を受けている方で継続してサービスを受けたい場合などに提出します。
申請はご本人やご家族だけでなく、居宅介護支援事業者や介護保険施設、成年後見人、地域包括支援センターなどに代行してもらうこともできます。
町と認定調査業務委託契約を結んだ事業者において、異動等により調査に従事する者に変更が生じた場合に、介護支援専門員証の写しを添えてご提出ください。
要介護認定調査を委託させていただいた認定調査員の皆様の事務負担軽減となるよう、認定調査票（特記事項）の書式（Word）を作成しましたので、ご利用ください。
≪作成上の注意点≫
・被保険者番号及び調査日は手書きでご記入ください。
・書式に設定した背景のズレを防止するため、先頭に空白スペースを挿入しています。入力する場合は、1文字目を空けて、ご利用ください。
・群や特記番号が分かるようにご記入ください。
例：(1-3)ベッド柵につかまることでできる。(1-7)支えられても歩行が不可能なため、車いすを使用している。など
町と認定調査業務委託契約を結んだ事業者が、介護保険要介護認定調査の実施に係る委託料を請求するための様式です。請求書は窓口持参または郵送で提出してください。
医療機関等において、介護保険要介護認定のため主治医意見書を作成した場合、その作成料を請求するための様式です。請求書は窓口持参または郵送で提出してください。
介護保険法に基づく居宅介護支援、介護予防支援、施設サービスその他のサービスを提供するにあたり、要介護認定調査票、主治医意見書、基本チェックリストの交付を受けることができます。
申請・提供資料の利用等にあたっては、町要綱、申請書及び遵守事項をよくご覧ください。
≪交付にあたっての注意点≫
・写しの交付実費は、1枚20円です。納付書を発行いたしますので、指定する金融機関等で納付してください。ただし、青森県外の事業者等は納付方法について確認する必要がありますので、事前に下記までお問い合わせください。
・郵送による提供を希望する場合は、返信用封筒（切手を貼ってください。）を同封してください。（参考）介護保険要介護認定等に係る情報提供制度要綱（PDF：127KB）（参考）遵守事項（PDF：77KB）
介護保険サービスに関すること（個人用）
被保険者証や負担割合証、負担限度額認定証など、紛失等によって再交付を受けたい場合に提出します。
要介護・要支援認定を受けている鰺ヶ沢町介護保険被保険者の方は、サービス利用を開始する日までに、サービス計画を作成する事業者等の届出を提出する必要があります。介護保険の保険証と一緒にご提出ください。
自立や介護をしやすい生活環境を整えるため、介護保険の対象となる手すりの取付や段差解消などの住宅改修をしたとき、改修費が支給されます。いったん利用者が改修費を全額負担し、20万円を上限に、利用者負担の割合（１割、２割または３割）を除いた金額が支給されます。
改修前に事前の申請が必要ですので、ご注意ください。
自立や介護をしやすい生活環境を整えるため、介護保険の対象となる特定の福祉用具を購入した際に購入費が支給されます。いったん利用者が購入費を全額負担し、領収書などを添えて申請することで、同一年度（４月１日から翌年３月31日）で10万円を上限に、利用者負担の割合（１割、２割または３割）を除いた金額が支給されます。
購入前に事前の申請が必要ですので、ご注意ください。
介護保険施設又はショートステイ利用時の居住費（滞在費）・食費の負担限度額認定を受けたい場合に提出します。認定を受けるには、要件を満たしている必要があります。
この制度の詳細は、こちらのページをご覧ください。
社会福祉法人が運営する介護サービス事業所を利用する場合、利用料の軽減を受けたい場合に提出します。軽減を受けるには、一定の要件を満たす必要があります。
この制度の詳細は、こちらのページをご覧ください。
介護保険サービスに関すること（サービス提供事業者用）
当町の介護保険被保険者が介護保険の関連施設等へ入所もしくは退所した場合は、上記連絡表により、速やかに介護保険担当課へご連絡ください。
介護給付費の請求誤りがあった場合は、既に審査済みの請求を取り下げて、再度、正しい請求を行う必要があります。
（過誤申立の注意事項）
・再請求する前月末日までに提出してください。
・過誤情報が国保連へ送信されると、その月に支払われる介護給付費から対象のレセプト分がマイナスされてしまうため、できるだけ同月過誤となるように過誤申立依頼書の提出日にご注意ください。
- 介護職員処遇改善加算等の計画書及び実績報告書
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の算定を希望する場合、町へ計画書等の提出が必要となります。この制度に関する様式等については、こちらのページをご覧ください。
介護保険サービスの提供により事故等が発生した場合、報告が必要です。下記要領を確認いただき、必要な場合は町に届出をしてください。
なお、事故・不詳事案の報告様式は、「介護保険施設等における事故の報告様式等について」（介護保険最新情報Vol.943）において国から示された統一様式を標準とします。また、感染症等の報告については、県報告様式を準用しています。（参考）社会福祉施設等における事故・不祥事案及び感染症等発生時の報告取扱要領（PDF：339KB）（参考）介護保険最新情報Vol.943（PDF：226KB）
介護保険サービスに関すること（居宅介護支援事業者用）
軽度者（要支援１・２及び要介護１）の方で、疾患等によって厚生労働省の示した状態像に該当する方は、対象外種目であっても福祉用具の例外的な給付が認められています。下記ガイドラインを確認いただき、必要な場合は町に届出をしてください。（参考）軽度者に対する福祉用具貸与（例外給付）の取扱いに関するガイドライン（PDF：778KB）
病院等の中における介助（院内介助）は、基本的には院内のスタッフにより対応されるべきものとされていますが、利用者の状況等、特段の事情がある場合には、適切なケアマネジメントのうえ、介護保険サービスとして利用できる場合があります。下記要綱を確認いただき、必要な場合は町に届出をしてください。（参考）訪問介護における院内介助に関する取扱要綱（PDF：80KB）（様式）院内介助チェックリスト（ワード：42KB）（様式）通院・院内介助申請内容変更届（ワード：19KB）
厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護（生活援助中心型）をケアプランに位置付ける場合は、該当するケアプランを届出する必要があります。下記ガイドラインを確認いただき、必要な場合は町に届出をしてください。（参考）居宅介護支援事業における居宅サービス計画等の届出に関するガイドライン（PDF：566KB）（※1ページ目参照）（参考）介護保険最新情報Vol.690（PDF：255KB）
区分支給限度基準額いっぱいまで訪問介護を組む居宅介護事業所について、事業所単位で抽出し、ケアプラン点検を行うという仕組みが導入されました。下記ガイドラインを確認いただき、町からの求めがあった場合に届出をしてください。（参考）居宅介護支援事業における居宅サービス計画等の届出に関するガイドライン（PDF：566KB）（※2ページ目参照）（参考）介護保険最新情報Vol.1009（PDF：914KB）
指定居宅介護支援事業者は、特定事業所集中減算の判定確認を毎年度2回（9月および3月）実施し、町に報告する必要があります。下記ガイドラインを確認いただき、町への届出と、該当する場合は減算適用を行ってください。（参考）特定事業所集中減算届出に関するガイドライン（PDF：496KB）
その他の申請
入院等により現住所に本人が不在のときや、郵便物の管理が困難な場合は、介護保険に関する書類を、家族等のご住所を送付先として設定することができます。既に登録している送付先を変更・解除する場合も、忘れずに提出してください。行政サービスの一環として行うため、手数料等はかかりません。
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