国民健康保険の給付

保険医療機関などでマイナ保険証または資格確認書を提示することにより、医療費の自己負担割合分の支払いで受診することができます。

自己負担割合は、下表のとおりです。

入院したときの食事代は、診療にかかる費用とは別に下表の標準負担額を自己負担し、残りを国民健康保険が負担します。

次の場合は、いったん全額自己負担しますが、申請して審査を行い国民健康保険が支給を認めた場合は、自己負担分を除いた額があとから払い戻されます。

• 急病などでやむを得ず、国民健康保険を使わずに診療を受けたとき
• ギプス・コルセットなどの補装具代、輸血の生血代など（医師が必要と認めた場合）がかかったとき
• はり、きゅう、マッサージの施術（医師が必要と認めた場合）を受けたとき
• 骨折や捻挫など国民健康保険を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき
• 海外渡航中に診療を受けたとき（診療目的の渡航を除く）

鰺ヶ沢町国民健康保険に加入されている妊産婦の外来医療費は、申請すると「妊産婦10割給付証明書」が交付され、申請した日から出産月の翌月末日まで自己負担額が無料となります。

医療機関を受診する際は、マイナ保険証または資格確認書と一緒に妊産婦10割給付証明書を提示してください。

※県外での外来医療費は償還払いとなります。

鰺ヶ沢町国民健康保険に加入されているかたが出産したときに支給されます。妊娠12週以降（妊娠85日以降）であれば、死産・流産の場合も支給されます。原則、国民健康保険から医療機関等に直接支払われます。

鰺ヶ沢町国民健康保険に加入されているかたが亡くなったとき、申請により葬祭を行った人に葬祭費が支給されます。

医師の指示により、緊急やむを得ず、重病人の入院や転院等の移送に費用がかかったとき、申請して国民健康保険が審査を行い必要であると認めた場合は、移送費が支給されます。

ただし、通院に使用した場合は支給の対象とはなりません。

医療費の自己負担額が高額になったときは、申請することにより、一定の自己負担額を超えた分が高額療養費として支給されます。

70歳未満の人と70歳以上の人では、自己負担限度額が異なります。

※高額療養費の支給額と医療機関等へ支払われた自己負担額が10円未満の端数処理で差異が生じる場合があります。

これまでは、該当する月ごとに医療機関等の領収書を添えて窓口で高額療養費の支給申請をすることになっていましたが、国民健康保険法施行規則の一部が改正されたことにより、高額療養費の支給申請について、市区町村の判断により手続きを簡素化することが可能となりました。

このことから、鰺ヶ沢町国民健康保険では対象となる被保険者の負担の軽減を目的に、令和5年3月診療分（令和5年4月審査分）から、原則、全ての被保険者の高額療養費に関する支給申請手続きを簡素化することになりました。

該当する世帯に対し、対象となった診療月や支給日が記載された「国民健康保険高額療養費の支給について」を毎月月初に発送いたしますので、必ずご確認ください。

高額療養費は振込での支給になることから、支給口座のご登録がお済みでない世帯に対しては「口座振込申出書」を同封いたしますので、必要事項をご記入のうえ、返信用封筒に入れてご返送ください。

• 注意事項

1. 高額療養費の支給は、その診療を受けた月のおおむね3か月後となります。
2. 国民健康保険税に滞納がある場合は、簡素化の対象とはなりませんので、従来どおり窓口での申請が必要となります。
3. 世帯主が変更となった場合や、支給口座を変更される場合は、改めて「口座振込申出書」のご提出が必要となります。
4. 国民健康保険から後期高齢者医療保険に移行された場合は、再度申請が必要となります。
5. 診療報酬明細書の審査等により、振込が遅れる場合があります。
6. 医療費の一部負担金（医療機関等での窓口負担額）に未払いが判明した場合は、支給された高額療養費の返還請求を行います。
7. 所得区分の変更により高額療養費が多く支給された場合は、その返還請求を行います。

同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関に支払った自己負担額が下表の自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。

また、同じ世帯で、同じ月内に、ひとつの医療機関で21,000円以上の自己負担が2回以上かつ自己負担限度額を超えた場合は、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。

70歳から74歳までの人は、下表の「外来（個人単位）」の限度額を適用後、「外来＋入院（世帯単位）」の限度額を適用します。

入院の窓口での自己負担額は、世帯単位での限度額までとなります。

毎年8月から翌年7月までに、外来で支払った自己負担額が年間上限額144,000円を超えた場合、その超えた額が年間の高額療養費として支給されます。支給が見込まれる世帯には申請通知を発送させていただきますので、通知が届き次第お手続きをお願いします。

すでに月間の高額療養費の支給が簡素化されている世帯については、支給決定通知を発送し自動的に指定口座へお振込みします。
　

• 月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算します。
• 病院、診療所ごとに計算します。
• 同じ病院・診療所でも医科と歯科は別計算、また入院・外来も別計算となります。
• 入院時の食事代等の一部負担金や差額ベッド代は自己負担額には計算されません。
• ジェネリック医薬品がある薬で先発医薬品の処方を希望される場合の特別の料金など、保険診療外は対象となりません。
• 70歳から74歳までの人は、すべての医療機関等での支払いを合算します。

住民税課税世帯の人に交付される「限度額適用認定証」または住民税非課税世帯の人に交付される「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関等の窓口に提示することで、その医療機関等での１か月ごとの自己負担額は高額療養費の限度額までとなります。
認定証は、交付申請された月の1日が発効日となります。また、交付対象は以下の条件を満たしている人です。
ただし、所得の申告が済んでいないかたが世帯にいる場合は、正しい自己負担限度額が適用されませんので、ご注意ください。

• 69歳まで

1. 世帯において国民健康保険税の滞納がないこと。
2. 世帯主および同一世帯の被保険者全員が前年の所得（診療月が1月から7月までの場合は前々年の所得）を申告済みであること。

• 70歳から74歳まで

1. 所得区分が「現役並み所得者2」「現役並み所得者1」「低所得者2」「低所得者1」のいずれかに該当する人。
2. 世帯主および同一世帯の被保険者全員が前年の所得（診療月が1月から7月までの場合は前々年の所得）を申告済みであること。

※1　70歳から74歳までの「現役並み所得者3」と「一般」の区分に該当する人は、限度額適用認定証の交付対象ではないため、申請は不要です。これらの区分に該当する人は、マイナ保険証または資格確認書を医療機関等の窓口に提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。

※2　限度額適用認定証を申請された人のうち、住民税非課税世帯に該当する人が長期入院に該当した場合は、再度申請が必要となります。申請されないと、食事代は長期該当の金額には自動的になりませんので、ご注意ください。

「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」は、交付申請のお手続きが必要となります。

世帯主と限度額適用認定証の交付を受ける人、両方の個人番号がわかるものをお持ちになり、鰺ヶ沢町役場ほけん福祉課　国民健康保険班までお越しください。

健康保険証として利用登録されたマイナンバーカード（マイナ保険証）で受付できる医療機関等で受診する場合は、マイナ保険証を提示し、ご本人の情報提供に同意することで自己負担限度額が適用されますので、限度額適用認定証の交付に関する事前の申請手続きは不要となります。

※国民健康保険税の滞納がある場合は、医療機関等でオンライン資格確認システムを利用した適用区分が確認できないため、窓口での支払い時に自己負担限度額は適用されません。

人工透析が必要な慢性腎不全や血友病などの厚生労働大臣が指定する特定疾病については、「特定疾病療養受療証」（申請により交付）を医療機関の窓口に提示することで、1か月の自己負担額は10,000円（70歳未満の区分が「ア」または「イ」のかたは20,000円）となります。

※医師の証明が必要になりますので、受診している医療機関へご相談ください。

鰺ヶ沢町国民健康保険に加入されている世帯で、国民健康保険と介護保険の両方を利用している場合、それぞれの保険での年間の自己負担額を合算し、自己負担額を超えた額が支給されます。毎年8月1日から翌年7月31日までにかかった自己負担額が合算の対象となります。

鰺ヶ沢町国民健康保険では、支給が見込まれる世帯へ支給対象期間の翌年に申請通知を発送しますので、通知が届き次第お手続きをお願いします。